健康信息 承諾書

姓名 性別 年齡

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出發時間 到達時間

交通出行方式

汽車 車 火 車

飛機 機 自 駕

其 他

車次、班次、航班號、

中轉信息及座位號

（需填寫每一交通工

具的詳細信息！）

本人及家人（ 含同屋住宿或密切接觸的其 他人

員） ） 過去 4 14 天內是否外出 本省 ？若是

請具體列出省 份 （境外）地點。

前 開學前 14 天健康情況登 記

序

號

日期 身體健康情況 序

號

日期 身體健康情況

月 日健康請“ √ ”，若有異

常， 請注明癥

狀。

所在位置

（省、市、

區、縣）

月 日 健康請“ √ ”，若有異

常， 請注明癥

狀。

所在位置

（省、市、

區、縣）

本人 家人

1

家人

2

家人

3

本人 家人

1

家人

2

家人

3

1 5.4 8 5.11

2 5.5 9 5.12

3 5.6 10 5.13

4 5.7 11 5.14

5 5.8 12 5.15

6 5.9 13 5.16

7 5.10 14 5.17

1. 是否被診斷為新冠肺炎確診病例或疑似病例？ 是? 否?

2. 是否有確診肺結核等其他任何傳染病？ 是? 否?

3. 是否與新冠肺炎確診病例或疑似病例密切接觸？ 是? 否?

4. 過去 14 天是否去過或者與來自疫情重點地區（含湖北、境外）人員有密切接觸？ 是? 否?

5. 是否有被留驗站集中隔離觀察或留觀后已解除醫學觀察（附相關證明）？ 是? 否?

6. 是否確定本人目前沒有發熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀。 是? 否?

7. 是否確定本人的家人（含同屋住宿或密切接觸的其他人員）均不存在上述 6 條情況。是? 否?

本人對以上提供的健康相關信息的真實性負責，如因信息不實引起疫情傳播和擴散，愿承擔由此帶

來的全部法律責任。

承 諾 人 ：

（學生由 本人及家長簽字）

日 日 期： 年 月 日

說明：1.學生入校時須提交承諾書，未提交者不予進校；2.對隱瞞、謊報病情、旅居史、密切接觸人員

等信息，或者違反隔離、治療有關規定，出入公共場所，參與人員聚集活動，依法承擔相應法律責任。