四川農業大學網絡教育學院   2020秋   級學生入學登記表

                                                                                                                                                                      　填表日期：　  　年　  月　 日

　學習中心名稱 學習中心代碼

學號 性別 政治面貌 一寸免冠照片

姓名 出生日期

有效證件號碼 民族

通訊地址 郵政編碼

聯系方式 聯系電話 電子郵箱(E-mail)

入學前最高學歷畢業證書類別

原畢業學校 原專業 畢業證編號

現報讀專業名稱 培養層次

職業狀況 在職 就讀形式 業余

入學考試成績 成績1：　　　　    成績2：　　　　    成績3：

"本人簡歷

（從中學填起，不要間斷）" 起　止　時　間

學習學校或工作單位

擔任職務

"家庭

主要

關系" 關系 姓名 聯系電話 工作單位或聯系地址及職務

個人聲明 "　　本人鄭重聲明：本表所填個人資料及所附證明材料均真實有效。若由于本人所填資料及提供的證明材料（特別是專升本層次的?？疲ū究疲┊厴I證必須是國家承認的國民教育系列大學?？疲ū究疲┪膽{、身份證等）有虛假或不實，所造成的任何不良后果，均由本人負責，四川農業大學及其校外學習中心不承擔任何責任。

　　　　　　　　　　　　　聲明人（簽字）：　　　　　　　　　年　　月　　日"

"校外學習中心意見：

"四川農業大學網絡教育學院教育科意見：